บันทึกการสรุปเวชระเบียน (In-Patient Summary)

ประกอบด้วย

• PROBLEM LIST: ระบบจะดึง Problem list ที่บันทึกใน Progress Note ในใบคำสั่งแพทย์ทั้งหมดมาให้

• LAB ALERT: แสดงเฉพาะ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ตรงกับ เงื่อนไข

• NOTES: สำหรับบันทึกการสื่อสาร ระหว่าง แพทย์ และ Coder/Auditor

  

• DIAGNOSIS: สามารถบันทึกการวินิจฉัยได้ 2 วิธี ได้แก่

  1. ค้นหา: จะแสดงรายการของรหัสการวินิจฉัย จากคำค้นหา
  2. ระบุ..: บันทึก icd10 และ Diagnosis ด้วยตนเอง

  ท่านสามารถเปลี่ยนวิธีการบันทึกได้ ด้วยการคลิกที่ ค้นหา หรือ ระบุ.. และสลับวิธีบันทึกได้ เช่น

  • ค้นหา จนได้โรคที่ต้องการ แล้วค่อย ระบุ.. เพื่อแก้ไขให้ถูกต้องและเหมาะสม
  • ระบุ.. แล้วค่อย ค้นหา เพื่อหารหัสโรคที่ต้องการ

  หรือค้นหารหัสโรคที่เวปไซต์ของ WHO ด้วยการกดปุ่ม ICD-10

  ท่านสามารถคลิก ตรวจสอบ เพื่อตรวจรหัสโรค ตาม TDRG Grouper v.6.3.3

  

  หากบันทึกด้วยวิธี ระบุ.. โดยไม่ได้กรอก icd10 ระบบจะใส่ ??? ในช่อง icd10 ให้ท่าน เพื่อให้ Coder/Auditor ค้นหารหัสโรคให้ท่าน แต่ท่านจะ ตรวจสอบ ไม่สำเร็จ เนื่องจากรหัสโรค ??? นั้น ไม่สามารถใช้ได้

• CODES AND STATUS: (สำหรับ Coder/Auditor เท่านั้น) เพื่อบันทึกรหัสโรค ซึ่งจะปรากฎในเอกสาร Summary ด้านขวา โดยท่านสามารถ

  • กดปุ่ม ICD-10 เพื่อเปิดหน้าเวปไซต์ของ WHO
  • กดปุ่ม ตรวจสอบ เพื่อตรวจรหัสโรค ตาม TDRG Grouper v.6.3.3
  • กดปุ่ม AUTO เพื่อนำรหัสโรคของแพทย์ในกล่อง DIAGNOSIS รวมถึงหัตถการต่างๆ มากรอกให้อัตโนมัติ
  • บันทึก Status ของเวชระเบียน ได้แก่
    1. ยังไม่สรุป: ค่าเริ่มต้น ก่อนลงชื่อแพทย์ APPROVED BY แล้ว บันทึก
    2. รอ Review: Coder/Auditor ส่งกลับให้แพทย์ทบทวนการวินิจฉัยใหม่
    3. รอ Coder: ค่าเริ่มต้น หลังจากมีแพทย์ APPROVED BY แล้ว และ บันทึก จากสถานะ ยังไม่สรุป
    4. รอ Audit: ค่าเริ่มต้น หลังจากมีแพทย์ APPROVED BY แล้ว และ บันทึก จากสถานะ รอ Review
    5. รอ Claim
    6. รออุทธรณ์
    7. สิ้นสุด

  

• OPERATING ROOM PROCEDURES: แสดงข้อมูลการผ่าตัดที่บันทึกใน HOSxP และสามารถคัดลอกเพื่อแก้ไขให้เหมาะสมได้

  

• NON OPERATING ROOM PROCEDURES: แสดงรายการหัตถการที่พบบ่อย (ทุกรายการ ยกเว้น อิื่นๆ ระบบสามารถให้รหัสหัตถการได้ เมื่อกดปุ่ม AUTO)

  

• SPECIAL INVESTIGATIONS: เพื่อระบุผลการตรวจพิเศษ

  

• DISCHARGE STATUS: เพื่อระบุสถานะการจำหน่าย

• DISCHARGE TYPE: เพื่อระบุประเภทการจำหน่าย

• HOSXP DISCHARGE DATA: เป็นข้อมูลการจำหน่ายที่บันทึกใน HOSxP

• ATTENDING PHYSICIAN และ APPROVED BY: เพื่อ ลงชื่อแพทย์ ผู้บันทึก/ยืนยันข้อมูล