บันทึกประวัติและตรวจร่างกายแรกรับ

ประกอบด้วย

• ข้อมูลแรกรับ: ได้แก่ อาการสำคัญ, ประวัติปัจจุบัน และข้อมูลทั่วไป ซึ่งระบบจะดึง อาการสำคัญ และประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน จาก HOSxP มาให้ ส่วนข้อมูลสัญญาณชีพแรกรับ (BT, PR, RR, BP) ระบบจะดึงจาก HOSxP ก่อน หากไม่พบ ระบบจะใช้ข้อมูลจากการบันทึกสัญญาณชีพครั้งแรกใน KPHIS ของ AN นั้นๆ แทน

  

• ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต: แสดงตามเพศและกลุ่มอายุ ได้แก่

  • ทุกกลุ่มอายุ: โรคประจำตัว, การผ่าตัด, ประวัติแพ้, ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว, การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
  • อายุ 1 ปีขึ้นไป: อาชีพ, พฤติกรรมเสี่ยง
  • อายุน้อยกว่า 9 ปี: ประวัติการฝากครรภ์ของมารดา, ประวัติการคลอดและการดูแลหลังคลอด, ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน
  • สตรี อายุมากกว่า 8 ปี: ประวัติประจำเดือน, ประวัติด้านสูตินรีเวชกรรม

  

• Review of Systems: การซักประวัติโรคทุกระบบ

  

• Physical Examination: บันทึกการตรวจร่างกาย แยกตามระบบ

  

• รูปภาพประกอบการตรวจร่างกาย: สามารถวาดรูป และบันทึกรูปถ่ายได้

  

• สรุปและลงนาม: บันทึกการวินิจฉัยโรค, การวินิจฉัยแยกโรค, แผนการรักษา และการลงนามแพทย์ และพยาบาลที่บันทึกข้อมูล